нарушение всасывания кобаламинов в ЖКТ (синдром мальабсорбции; резекция желудка, тонкой кишки; хронические воспалительные заболевания и анатомические пороки развития тонкой кишки; атрофический гастрит; паразитарные инвазии);

болезнь Аддисона - Бирмера;

болезнь Альцгеймера;

врожденные нарушения метаболизма кобаламинов (оротовая и метилмалоновая ацидурия; дефицит транскобаламина; синдром Иммерслунда - Гресбека;

недостаточное поступление витамина В12 с пищей (строгая вегетарианская или веганская диета; грудное вскармливание при низком содержание витамина в женском молоке; алкоголизм);

дефицит фолиевой кислоты;

приём некоторых лекарственных препаратов (антибиотики, противосудорожные средства, холестирамин, оральные контрацептивы, ранитидин, циметидин, метформин, триамтерен).

Дополнительно рекомендуемые исследования: A020 Общий анализ крови CBC/Diff с лейкоцитарной формулой; A030 Лейкоцитарная формула (микроскопия); B220 Витамин B12 (цианокобаламин); B225 Фолиевая кислота; B021 Гомоцистеин.

хроническая почечная недостаточность;

заболевания печени (острый и хронический гепатит, цирроз печени, печёночная кома);

миелопролиферативные заболевания;

метастазы злокачественных опухолей в печень;

сердечная недостаточность.

Активный витамин В12 (голотранскобаламин) является самым ранним маркером дефицита витамина В12.

Витамином B12 называется любое из веществ группы кобаламинов. Они состоят из тетрапиррольного кольца, окружающего центральный атом кобальта, и различаются по расположению боковых групп, связанных с атомом кобальта. Преобладающей формой в сыворотке крови является метилкобаламин, тогда как преобладающей клеточной формой является 5’-деоксиаденозилкобаламин. Цианокобаламин является наиболее стабильной формой и используется в качестве контрольного соединения для определения концентрации кобаламинов сыворотки крови.

Незначительное количество кобаламинов синтезируется микрофлорой кишечника человека, но это не может обеспечить полностью потребность организма в витамине В12. Основным источником кобаламинов являются продукты животного происхождения (мясо, яйца, молоко и другие молочные продукты). В процессе пищеварения кобаламины связываются с белком желудочного сока, называемым внутренним фактором (фактором Кастла), и, впоследствии, всасываются в подвздошной кишке. Внутренний фактор (необходим для всасывания витамина B12. В процессе циркуляции кобаламины извлекаются и накапливаются в печени. Они поступают в плазму крови по мере необходимости, где переносятся белками: транскобаламином (около 20%) и гаптокоррином (около 80%).

Комплекс транскобаламин-витамин B12 называется голотранскобаламином (HoloTC) или активным витамином В12. Считается, что HoloTC содержит биологически доступный кобаламин, так как на всех клетках имеются специальные рецепторы к HoloTC. HoloTC обеспечивает поступление кобаламина во все клетки организма. Напротив, приблизительно 80% кобаламина переносится гаптокоррином, комплекс гаптокоррин-витамин В12 называется гологаптокоррин (HoloHC) и считается метаболически неактивным, так как специальные рецепторы к данному соединению имеются только на мембранах печеночных клеток. Более короткий период полураспада циркулирующего HoloTC по сравнению с периодом полураспада гологаптокоррина делает снижение уровня HoloTC одним из самых ранних маркеров дефицита витамина В12 (кобаламина).

По результатам проведенных многочисленных исследований, как и предполагалось, у пациентов с клиническими признаками дефицита витамина B12 уровни HoloTC низкие. В частности, сообщалось о низких значениях HoloTC у вегетарианцев, веганов и у населения с низким потреблением витамина B12. Кроме того, сообщалось о более низких уровнях HoloTC (но не витамина B12) в сыворотке крови у пациентов с синдромом Альцгеймера. Уровень HoloTC (активного В12) является отражением статуса витамина B12, независимо от недавнего потребления витамина. В связи с этим активный витамин В12 (HoloTC) является ранним маркером дефицита витамина В12 (ещё его называют биологически доступный В12). Около 50% пациентов с субклиническим дефицитом В12 имеют нормальную концентрацию общего витамина В12 в сыворотке крови и сниженный уровень HoloTC. Установлено, что при истощении депо витамина В12 уровень HoloTC снижается в крови раньше, чем снижается уровень общего витамина В12.

Основным местом депонирования витамина В12 является печень. Большое количество его поглощается селезёнкой и почками, несколько меньше - мышцами. Общие запасы кобаламина в организме взрослого человека составляют около 2-5 мг. Метаболизм витамина происходит очень медленно. Выводится он желчью, в кишечнике основная часть его реабсорбируется, т. е. ему свойственна энтерогепатическая циркуляция. Для развития дефицита витамина при сниженном поступлении его в организм требуется довольно длительное время. Витамин В12 играет важную роль в процессах метаболизма, в составе кобаламиновых ферментов участвует в белковом, жировом и углеводном обмене. При участии метилкобаламина в организме синтезируется активная форма фолиевой кислоты, которая принимает участие в образовании пиримидиновых и пуриновых оснований, нуклеиновых кислот.

При дефиците витамина В12 наиболее выраженные изменения развиваются в пролиферирующих клетках (клетках костного мозга, полости рта, языка и ЖКТ), что приводит к нарушению кроветворения, глосситу, стоматиту и кишечной мальабсорбции. Витамин В12 способствует накоплению в эритроцитах сульфгидрильных групп, главным образом, глутатиона, поэтому его недостаток ведёт к нарушению деления и созревания эритроцитов и развитию мегалобластической анемии.

Витамин В12 является кофактором фермента гомоцистеинметилтрансферазы, участвующей в превращении гомоцистеина в метионин. Метионин важен для синтеза фосфолипидов и миелиновой оболочки нейронов, поэтому дефицит витамина В12 сопровождается неврологической симптоматикой (психические расстройства, полиневриты, фуникулярный миелоз — поражение спинного мозга). Неврологические симптомы дефицита витамина В12 различны в зависимости от тяжести патологии. К ранним признакам относится дисфункция задних рогов спинного мозга с нарушением походки. Позже у них развивается поражение пирамидного, спиномозжечкового и спиноталамического трактов, сопровождающееся мышечной слабостью, прогрессирующей спастичностью, гиперрефлексией, ножницеобразной походкой. При длительном дефиците витамина В12 возникают деменция и нейропсихические заболевания.

Дефицит витамина В12 может быть результатом недостаточности питания/диеты (вегетарианцы, веганы и пожилые люди); нарушения всасывания витамина В12 (гастрэктомия, заболевания ЖКТ); нарушение всасывания витамина в желудке аутоиммунного генеза (антитела к внутреннему фактору) и т.д.. Клинические признаки и симптомы дефицита кобаламина включают мегалобластную анемию, парестезии, невропатию, раздражительность, слабоумие, депрессию или психоз.

Диагноз дефицита витамина В12 (кобаламина) традиционно был основан на результатах исследования концентрации цианокобаламина (витамин B12) в сыворотке крови, клинических симптомах заболевания и данных объективного обследования. Однако, лабораторный тест: определение концентрации витамина В12 (цианокобаламина) оказался мало чувствительным и специфичным. Гематолог Viktor Herbert в 1986, 1994 годах предложил модель поэтапного развития дефицита витамина B12:

1 этап: Ранний отрицательный баланс витамина В12: Holo TC (активный витамин В12; голотранскобаламин) — снижен (< 25 пмоль/л); Holo HC (неактивный витамин В12; гологаптокоррин) — норма (> 133 пмоль/л); общий витамин В12 (цианокобаламин) — норма (> 148 пмоль/л);

2 этап: В12 — истощение: Holo TC (активный витамин В12; голотранскобаламин) — снижен (15 - 25 пмоль/л); Holo HC (неактивный витамин В12; гологаптокоррин) — снижен (<111 пмоль/л); общий витамин В12 (цианокобаламин) — снижен (<148 пмоль/л);

3 этап: В12-дефицитный эритропоез: Holo TC (активный витамин В12; голотранскобаламин) — снижен (<15 пмоль/л); Holo HC (неактивный витамин В12; гологаптокоррин) — снижен (<74 пмоль/л); общий витамин В12 (цианокобаламин) — снижен (<74 пмоль/л);

4 этап: В12-дефицитная анемия: Holo TC (активный витамин В12; голотранскобаламин) — снижен (<15 пмоль/л); Holo HC (неактивный витамин В12; гологаптокоррин) — снижен (<74 пмоль/л); общий витамин В12 (цианокобаламин) — снижен (<74 пмоль/л).

Конечно, такая модель имеет ряд неточностей и допущений, но в целом она отражает механизм развития дефицита витамина B12. Со времени, когда была предложена данная модель, было проведено достаточно большое количество исследований, результаты которых как подтверждали данную гипотезу, так и отрицали.

В целом определение концентрации активного витамина В12 в сыворотке крови имеет ряд преимуществ по сравнению со стандартным определением общего витамина B12:

первый ранний маркер отрицательного баланса или дефицита витамина В12;

показывает уровень фракции биологически доступного витамина В12;

сниженный уровень активного витамина В12 может свидетельствовать о дефиците витамина В12, хотя уровень общего витамина В12 (цианокобаламина) может быть в пределах референсных значений;

более короткий период полураспада (более динамично реагирует на изменения статуса витамина В12 в организме;

результат теста отражает статус витамина В12, независимо от давности потребления витамина.

Признаки недостаточности В12 при нормальном уровне общего витамина В12.

Анемия и/или макроцитоз в общем анализе крови.

Ранняя дифференциальная диагностика анемий.

Состояние после гастрэктомии или илеоэктомии.

Хронические воспалительные заболевания ЖКТ.

Анатомические пороки развития тонкой кишки.

Диагностика врождённых форм дефицита витамина В12.

Гипергомоцистеинемия.

Контроль состояния при строгой вегетарианской или веганской диете.

Голодание.

Кровь рекомендуется сдавать натощак (не менее 8 часов после последнего приёма пищи), до начала приема лекарственных препаратов (если это возможно) или не ранее чем через 1-2 недели после их отмены. При невозможности отмены препаратов, в направлении должно быть указано какие препараты и в каких дозах получает больной. Желательно за 1-2 дня до проведения исследования исключить из рациона питания жирную, жареную пищу и алкоголь, исключить тяжёлые физические нагрузки (занятия спортом, тренажёрный зал, фитнес и т.п.), медицинские процедуры (рентгенография, флюорография, УЗИ - исследования, ректальное исследование и физиотерапевтические процедуры).

Кровь берётся в вакуумную пробирку с активатором свертывания и сепарирующим гелем (красная/желтая крышка), сразу после заполнения пробирку необходимо перемешать, поворачивая на 180º 5-6 раз (Не встряхивать!). Укажите на этикетке пробирки Ф.И.О. пациента, дату и время. Затем пробирке следует дать постоять 20-30 минут при комнатной температуре (для образования сгустка). Отцентрифугировать при 3500 об/мин (2000g) - 10 минут, не позднее, чем через 2 часа после взятия. Пробирку передать в лабораторию в день взятия. До передачи курьеру хранить в холодильнике при температуре +2 - +8ºС.

Материал для исследования: сыворотка крови

Метод исследования: хемилюминесцентный иммунный анализ

Единицы измерения: пмоль/л

Референсные значения: 25 – 165 пмоль/л

Ельчанинова С.А., Ройтман А.П. Витамины, биоактивные медиаторы./В: Долгов В.В., Меньшиков В.В., ред. Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство. Том 1.// М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012: 253-259.

Antony A.C. Megaloblastic anemias./ In: Hoffman R., Benz E.J. Jr., Silberstein L.E., et al., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 6th ed.// Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2012: chap 37.

Golding P.H. Holotranscobalamin (HoloTC, Active-B12) and Herbert’s model for the development of vitamin B12 deficiency: a review and alternative hypothesis. / Golding SpringerPlus. 2016; 5: 668.

Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington, DC: National Academy Press; 1998.

Salwen M.J. Vitamins and trace elements./ In: McPherson R.A., Pincus M.R., eds. Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 22nd ed.// Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2011: chap 26.

В клиниках партнеров BION или в процедурном кабинете